Leczenie zawału serca w medycynie ratunkowej

Leczenie zawału serca w medycynie ratunkowej

W medycynie ratunkowej, w każdym przypadku zatrzymania krążenia, pierwszoplanową rolę w postępowaniu z chorymi odgrywa zidentyfikowanie rodzaju występujących zaburzeń rytmu serca. Jeżeli występuje migotanie komór lub niestała tachykardia komorowa, wówczas metodą, od której na­leży rozpocząć wszelkie postępowanie, jest defibrylacja. Dopiero gdy migo­tanie komór przeobrazi się w bardziej stabilny rytm bądź też zostanie zakoń­czony cykl trzech defibrylacji, lekarz powinien rozważyć zabiegi dotyczące dróg oddechowych pacjenta, jego oddychania oraz układu krążenia.

Uderzenie w okolicę przedsercową

Postępowanie to zalecane jest w poświadczonym zatrzymaniu krążenia z brakiem tętna, gdy defibrylator jest niedostępny. Należy wykonać szybkie uderzenie w trzon mostku z wysokości 20-30 cm.

Defibrylacja

Głównym czynnikiem decydującym o przeżyciu pacjenta z zatrzymaniem krążenia jest szybka defibrylacja. W trakcie uderzenia prądem elektrycznym należy używać substancji przewodzących. Elektrody defibrylatora umiesz­cza się standardowo w następujący sposób: jedną na prawo od proksymalnej części mostki (prawie u podstawy prawego obojczyka), a drugą bocznie w stosunku do lewej brodawki sutkowej (ustawiając ją wzdłuż lewej linii środ­kowo-pachowej). Zsynchronizowaną defibrylację stosuje się w przypadku tachykardii nadkomorowej, migotania przedsionków, trzepotania przedsion­ków i stabilnej tachykardii komorowej – co zapobiega uderzeniu prądem w fazie nadpobudliwej. Niezsynchronizowane bodźce prądem elektrycznym są konieczne u pacjentów, u których występuje migotanie komór, trzepotanie komór i tachykardia nadkomorowa z brakiem tętna, brakiem przytomności, niedociśnieniem lub też obrzękiem płuc. Uwaga: Osoba wykonująca uderzenie musi się zawsze upewnić, że w trakcie kardiowersji czy defibrylacji nikt inny nie dotyka i nie trzyma pacjenta.

Drogi oddechowe – postępowanie

Drogi oddechowe pacjenta należy udrożnić: usunąć wszystkie ciała obce, wydzieliny czy też treść wymiotną – palcem w rękawicy bądź przez odessa­nie. Do wentylacji użyć maski twarzowej, a za pomocą worka Ambu zapew­nić dostateczną ilość tlenu, zanim uzyska się dostęp do właściwej aparatury. Zapewnić warunki do prawidłowego przeprowadzenia intubacji. Nieumie­jętne próby intubacji mogą utrudnić bądź całkowicie uniemożliwić umiesz­czenie rurki wewnątrztchawiczej. U pacjentów, którzy stanowią potencjal­nych kandydatów do trombolizy, preferuje się intubację ustno-tchawiczą. Informacje dodatkowe – patrz podrozdział 21.3.

Drogi podawania leków i płynów

Wkłucie centralne (żyła szyjna wewnętrzna lub podobojczykowa) jest metodą preferowaną, jeśli istnieje do tych naczyń łatwy dostęp. Korzyści z wkłucia centralnego polegają na możliwości szybkiego dostarczenia leku do jego miejsca działania oraz uzyskania wysokiego stężenia leku. Nie należy się wkłuwać do dystalnych żył nadgarstka i dłoni ze względu na słabe przenikanie leku z tych okolic do krążenia centralnego. Należy też unikać wkłuć dożylnych w dolnej połowie ciała; jeśli zachodzi konieczność założenia kaniuli do żyły udowej, trzeba użyć wystarczająco długiego cewnika, który dotrze ponad przeponę. Leki aplikuje się w jak najszybszym wlewie dożylnym (bolus), po którym należy podać 20 ml płynu i unieść kończynę. W przypadku rozważanej trombolizy używa się żył udowych lub przedramienia.

Przez zgłębnik dotchawiczy można podać: nalokson, atropinę, diazepam, adrenalinę, lidokainę. Zalecaną dawkę dożylną leku podaje się 2-2,5-krotnie, rozpuszczając ja w 10 ml soli fizjologicznej i szybko wstrzykując w dół cewnika.

Stymulatory

Nagłe wskazania do zastosowania czasowej stymulacji serca obejmują: (1) zatrzymanie na tle bradyasystolii, (2) hemodynamicznie niestabilną bradykardię oraz (3) profilaktykę całkowitego bloku serca w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego. Najlepszą metodą stymulacji serca w stanach nagłych jest stymulacja przezskórna. Patrz podrozdział 21.7.

Leki podczas zawału serca pierwszy kontakt

* Adrenalina jest środkiem silnie działającym na receptory a (zwęża naczynia, poprawia przepływ wieńcowy i mózgowy) oraz agonistą receptorów β (inotropowe i chronotropowe działanie na serce). Optymalna dawka adrenaliny jest kwestią kontrowersyjną. Obecnie uważa się, że przy resuscytacji (w przypadku migotania komór, asystolii oraz czynności elektrycznej bez tętna) należy ją stosować w ilości 1 mg dożylnie co 3­5 min.

* Dwuwęglan sodu nie jest już zalecany w rutynowym postępowaniu. Do­stateczna wentylacja i przywrócenie krążenia to najważniejsze kroki do wyrównania zaburzonej gospodarki kwasowo-zasadowej w zatrzymaniu krążenia. Użycie dwuwęglanu sodu należy więc ograniczyć do takich okoliczności, jak: uprzednie wystąpienie kwasicy metabolicznej, hiperka­liemia, przedawkowanie leków (trójpierścieniowych antydepresyjnych, fenobarbitalu, salicylanów). Podawać 1 mEq/kg dożylnie jednorazowo, a następnie 0,5 mEq/kg m.c. co 10 min aż do uzyskania powrotu właściwe­go stanu.

* Lidokaina jest lekiem antyarytmicznym z wyboru w ektopowych komoro­wych zaburzeniach rytmu, a także w migotaniu komór, tachykardii komo­rowej i profilaktyce ich nawrotu. W przypadku migotania komór lek sto­suje się dopiero wówczas, gdy kilka pro b defibrylacji zakończyło się niepowodzeniem. Początkowo podaje się bolus — 1–1,5 mg/kg m.c., a następnie dawki po 0,5-3 mg/kg m.c. Po powrocie krążenia spontanicz­nego należy rozpocząć podawanie lidokainy we wlewie kroplowym od 2 do 4 mg/kg m.c. (dawkę zmniejsza się w przypadku wady wrodzonej serca, wieku pacjenta powyżej 70 lat i przy dysfunkcji wątroby).

* Prokainamid stanowi alternatywę lidokainy. Jest szczególnie polecany, gdy zachodzą trudności w ustaleniu przyczyny tachykardii z szerokimi zespołami QRS. Zaleca się stosowanie dawki 20 mg/min aż do chwili, gdy (1) uzyska się stłumienie zaburzeń rytmu, (2) wystąpi hipotensja, (3) szerokość zespołu QRS powiększy się więcej niż o 50% bądź też (4) osiągnięta zostanie dawka całkowita 17 mg,/kg m.c. Stosowania prokaina­midu należy unikać u pacjentów z uprzednio istniejącym wydłużeniem QT i/lub częstoskurczem torsades de pointes.

* Bretylium jest lekiem stosowanym w uporczywym migotaniu komór, upor­czywej tachykardii komorowej bez tętna oraz hemodynamicznie niestabil­nej tachykardii komorowej. Zasadniczo podaje się go dopiero po defibryla­cji zakończonej niepowodzeniem i nieskutecznym leczeniu lidokainą. Bre­tylium jest też lekiem z wyboru w przypadku hipotermii. Przy zatrzyma­niu krążenia na tle migotania komór zaleca się dawkę Bretylium 5 mg/kg m.c. w dożylnym bolusie (poprzedzającym defibrylację elektryczną). Je­żeli migotanie komór się utrzymuje, należy podać lek w ilości 10 mg/kg m.c. w dożylnym bolusie co 15 min aż do uzyskania dawki 30-35 mg/kg m.c. Po powrocie krążenia spontanicznego powinno się rozpocząć poda­wanie ciągłego wlewu dożylnego w dawce 1-2 mg/min. W przypadku opornej lub nawracającej tachykardii komorowej należy rozważyć dożyl­ny wlew kroplowy Bretylium w dawce 5-10 mg/kg m.c. rozpuszczonej w 50 ml soli fizjologicznej, podawany przez 5-10 min.

* Atropina jest zalecana w przypadku objawowej bradykardii lub asystolii. Należy unikać podawania jej u pacjentów z blokiem serca III stopnia występującym łącznie z szerokim zespołem pobudzeń wtrąconych oraz w przypadku bloku serca II stopnia o periodyce Mobitza. Ostrożnie stosuje się atropinę u pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego, ponieważ może ona pogorszyć stopień niedokrwienia. W przypadku asystolii poda­je się 1 mg atropiny dożylnie, powtarzając tę dawkę co 3-5 min do uzyskania całkowitej dawki 3 mg. Przy bradykardii niestabilnej hemody­namicznie stosuje się dawkę 0,5 mg w dożylnym bolusie co 5 min do uzyskania dawki 2 mg. Dawki atropiny mniejsze niż 0,5 mg podane dożylnie mogą spowodować paradoksalną bradykardio oraz przyśpieszyć wystąpienie migotania komór.

* Chlorek wapnia – jego użycie powinno być ograniczone do szczególnych przypadków resuscytacji: gdy występuje hipokalcemia, hiperkaliemia lub zatrucie blokerami kanału wapniowego. W takich przypadkach zatrzyma­nia krążenia zaleca się podanie 10% roztworu chlorku wapnia w dawce 0,1 ml/kg m.c. w dożylnym bolusie. Ostrożność należy zachować przy podawaniu preparatów wapnia pacjentom w trakcie terapii naparstnicą, szczególnie gdy podejrzewa się zatrucie tym preparatem.

* Magnez – jego niedobór może prowadzić do zaostrzenia zaburzeń rytmu serca, jak również komplikować uporczywe migotanie komór i powstrzy­mywać wewnątrzkomórkowe przemieszczanie się potasu. W przypadku migotania komór/tachykardii komorowej podaje się 1-2 g siarczanu ma­gnezu w 100 ml soli fizjologicznej przez 1-2 min, a w przypadku często­skurczu torsades de pointes tę samą dawkę przez 5 min.

Adenozyna jest skuteczna w terapii napadowych nadkomorowych za­burzeń rytmu serca z wąskimi zespołami QRS. Pierwszą dawkę, 6 mg w dożylnym bolusie, podaje się do dużego naczynia żylnego. Następnie należy podać 20 ml soli fizjologicznej. Jeśli nie widać efektu w ciągu 5 ruin, podaje się drugą dawkę: 12 mg dożylnie, również w bolusie. Do objawów ubocznych stosowania adenozyny należą: przejściowe zaczer­wienienie, duszności i ból w klatce piersiowej (objawy te ustępują w ciągu 1-2 min). W przypadku pacjentów leczonych teofiliną wymagane jest stosowanie większych dawek adenozyny, natomiast dipirydamol i karbamazepina nasilają działanie tego leku.

Wewnętrzny masaż serca

Wewnętrzny masaż serca może być niezbędny w następujących przypadkach: drążącym urazie klatki piersiowej, obecności zniekształcenia anatomicznego klatki piersiowej uniemożliwiającego właściwy zewnętrzny masaż serca, ciężkiej hipotermii, pęknięcia tętniaka aorty, tamponady osierdziowej i niedawno przebytego zabiegu otwarcia klatki piersiowej. Bezpośrednia defibrylacja serca wymaga specjalnego typu elektrod defibrylatora; jedną z nich umieszcza się z tyłu lewej komory, a drugą na przedniej powierzchni serca. U człowieka dorosłego rozpoczyna się od 5 J i stopniowo zwiększa ilość energii do 50 J.

Zastosowanie sztucznego płuco-serca

Krążenie pozaustrojowe jest skutecznie stosowane w przypadku hipotermicznego zatrzymania krążenia. Ograniczenia wynikają z czasu potrzebne­go do cewnikowania tętnicy udowej i żyły głównej, jak również z ewen­tualnego braku dostępu do wymaganej aparatury.

zrodlo: medycyna ratunkowa

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

Releated

Zawał serca

Opis zawału serca Celem rcsuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) i intensywnego podtrzy­mywania akcji serca jest „ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrzeć”, po to, by zabezpieczyć mózg przed utratą zdolności do życia. Zalecenia American Heart Assucialion to jedynie ogólne zasady postępowania, wymagające od osób sprawujących opiekę nad pacjentem w nagłych wypadkach elastyczności w podejmowaniu właściwych decyzji. Zawarte poniżej […]

Badania diagnostyczne podczas zawału mięśnia sercowego

Badania diagnostyczne podczas zawału mięśnia sercowego Badania diagnostyczne zawału Monitorowanie kardiologiczne. Zastosować metody szybkiego postępowania. Jeżeli próby początkowej defibrylacji okażą się nieskuteczne, powinno rozpocząć się stałe monitorowanie kardiologiczne pacjenta (EKG). Asystolię weryfikować przy zastosowaniu więcej niż jednego odprowadzenia. Oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca. U każdego pacjenta, u którego stwierdza się zmienny stan psychiczny, […]